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百万医疗险存经营风险 监管出手规范销售理赔

浏览:28 发布时间:2018-10-09

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  每经记者 涂颖浩 每经编辑 王可然

  快速增长的保费规模、千万级的消费者数量,百万医疗险甫一面世,就逐渐展露出广阔的市场空间。有机构的调研数据显示,2015年~2017年,以“百万医疗险”为代表的中端医疗险市场规模分别在5亿元、12亿元和80亿元。

  与此同时,产品创新基于的短期健康险属性,注定绕不开市场对“续保”问题的争议。近年百万医疗险大力宣传推出后,多数产品运营不到三年时间,无法续保、理赔纠纷等问题逐渐暴露。业内人士指出,个别保险公司通过各种手段快速赚取保费、并获得市场关注,一旦出问题,将由全行业承担声誉风险。

  经营风险不容小觑

  关于“停售”问题,一些保险公司在条款中明确规定,发生“本产品已停售”的情形下,保险合同不再接受续保。当然,也有一些公司未在条款中作此规定。据接近监管人士的说法,如果某款产品被监管部门叫停,实际造成的后果就是无法续保。

  除了监管叫停,导致产品停售的另一大原因就是保险公司出现经营风险。《每日经济新闻》记者了解到,目前多家主力销售百万医疗险的险企均出现了为数不少的赔付案例。一位大型寿险公司健康险部门人士告诉《每日经济新闻》记者:“去年以来百万医疗险赔付案例增多,报案经公司审核后基本都按条款报销了,公司也接受客户第二年继续投保。”该人士还透露,目前赔付的客户数和金额未超出公司的预期。

  以一家布局百万医疗险已两年的保险公司为例,根据相关销售方透露的数据,截至今年5月份,共受理百万医疗险案件3229件,涉及客户2651人,赔付总额3055万元,事故日期与险种生效日时间间隔176天。其中,单次申请最高赔付20万元,单人累计最高赔付次数14次,单人最高累计赔付金额62万元。

  据业内人士透露,现在经营百万医疗险的保险公司基本上是亏损的。以一家发力百万医疗险的互联网险企为例,2017年,该公司健康险业务(主要为百万医疗险)实现保费收入9亿元,赔付支出1.8亿元,承保亏损8700万元。他称,“目前80后、90后客户在此类公司中占据相当比例,总体赔付情况尚且乐观,但包括渠道在内相关费用也不低。”

  还有一个引发产品经营风险的就是费率问题。在短期健康险产品条款中,保险公司有权利调整费率,如一款百万医疗险在其产品条款中称,“我们每年都会检视费率,使其反映我们的整体理赔经验和医疗通胀等一系列因素。将根据合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度,决定保险费率是否调整及调整额度。”

  不过,在5月4日发布的《人身保险产品专项核查清理工作的通知》中,明确要求禁止短期个人健康险费率浮动范围超过基准费率的30%。如果百万医疗险费率上浮遇到“天花板”,保险公司就会面临产品经营亏损,可能导致产品停售。

  近年增长态势强劲

  百万医疗险的经营风险多少尚难预测,历史经验表明,激进销售往往导致产品脱离保障本质、宣传误导乱象丛生,此前万能险就是典型一例。

  作为健康险创新产品的百万医疗险,近年来增长态势强劲。相关数据显示,2015年~2017年“百万医疗险”为代表的中端医疗险市场规模分别在5亿元、12亿元和80亿元。这也意味着,三年之间,中端医疗险市场规模增长了15倍。而根据业内人士预测,到2018年底,这一数据有望达到“百亿级”。

  如果保险公司盲目跟风,因为追求规模的扩张,制造营销噱头,在给自身带来经营风险的同时,产品停售也会损害消费者利益,不利于行业长期稳定增长。

  值得一提的是,已有监管部门积极介入,规范百万医疗险的发展。天津保监局此前发声,加大对“百万医疗”类短期医疗险监管力度,不仅在销售前端要求厘清“连续投保”和“保证续保”的区别,避免宣传误导;同时,在核赔环节和理赔环节提出监管要求,着力于减少百万医疗险“理赔标准化”达成中可能产生的纠纷。

  在互联网渠道销售的百万医疗险,一般都没有保险公司核保环节,健康告知部分由客户自己填写。据业内人士分析,这可能导致两方面问题,一是互联网上健康告知、投保须知、保险条款等内容相对不显眼而忽视相关问题;二是在不核保情况下,有的客户对于一些疾病的认知不同而认为无病、但最后理赔时被拒赔或者存在带病投保等问题。

  而根据监管要求,“在核赔环节,通过内涵描述及外延列举等方式,对理赔依据的“近因原则”给予全面具体界定,增加制式规则,减少人工核议,最大限度减少理赔灰色地带。在理赔环节,要做好落地服务,配足专业人员,提高查勘全面性和精准度,做到应调尽调、应赔尽赔、杜绝滥赔,既要维护被保险人合法权利,又要避免骗保骗赔。”

责任编辑:谢海平

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